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现病史模板前沿信息_现病史书写模板(2024年12月实时热点)

内容来源：麦吉窗影视所属栏目：教程更新日期：2024-12-02

现病史模板

𐟓 执业医师问诊全攻略 𐟔 𐟓‹ 病史采集通用模板 1️⃣ 现病史根据主诉及相关鉴别询问起病的诱因、病因：是否受凉、劳累、精神紧张、创伤、感染、服用药物、放射线工作史症状的特点：发病时间、程度（高低、大小、频率）、持续时间、是否有周期性、有无加重或减轻的过程、与体位的变化及活动的关系包块/斑/疹/水肿：如何发现，大小、数量、质地、范围部位（头面部、躯干部、四肢部)、是否可推动/按压是否褪色/按压是否凹陷、有无红肿热痛、是否进行性肿大/是否进行性扩大痰/血：性质(咳呕）、量、颜色、性状(脓、稀薄)、气味伴随症状：八大系统（运动系统、神经系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统）+血液+风湿免疫+皮肤是否伴肌肉骨骼及关节疼，有无精神症状、头疼头晕（意识障碍），发热或者寒战、盗汗、皮疹及皮肤粘膜出血，心悸、胸痛，咽疼、咳嗽咳痰、咯血，恶心呕吐、腹痛、腹泻或便秘，腹胀，尿频尿急尿痛、血尿、少尿无尿、泡沫尿，贫血貌、黄疸小症状再写一遍诊疗经过：是否到过医院，做过哪些检查（检验：血常规、尿常规、生化（肝肾功能电解质血糖血脂）凝血、血型、传染病；检查：胸部CT或㗧𚿯𜉥’Œ治疗，治疗的经过，及用药（药物种类、疗效)感染用抗生素、结核用抗结核药物、激素等一般情况：患病以来精神情况、二便、饮食及睡眠、体重变化 2️⃣ 其他既往史乙肝、结核等传染病病史既往病史及外伤史：高血压、冠心病（心脏病）、糖尿病等病史与该病相关病史：脑出血及脑梗死病史、肺部疾病病史（肺炎、支扩、肺癌）、肝肾疾病病史（肾炎肾病、胆囊炎、肝肾结石、肝癌、肝炎、肝硬化）、胰腺疾病、胃炎胃癌病史、血液系统疾病（白血病、贫血等）、风湿免疫疾病(系统性红斑狼疮、雷诺病)、甲状腺疾病、病毒或细菌感染史手术史及输血史食物药物过敏史疫苗接种史婚育史及月经史：几岁结婚、几个孩子GOPO（生育、流产）、末次月经职业特点、疫区疫水接触史及烟酒嗜好家族遗传病史 𐟔 详细例子发热伴随症状：传染病接触史、疫水接触史、有无血液病苍白、乏力伴随症状：如自身免疫病如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、肝肾疾病皮肤黏膜出血伴随症状：有无鼻出血、牙龈渗血与该病相关病史：是否接触过放射性物质及毒物皮疹与该病相关病史：伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑、风疹、猩红热、药物疹、单纯疱疹、水痘等，疫苗预防接种史，疫区疫水接触史等水肿伴随症状：（肝肾及心脏)先写诊疗经过：加腹部B超、利尿药淋巴结肿大部位(头颈部、锁骨上、腹股沟等) 三种情况淋巴结肿大：炎症（感染：细菌、病毒）、癌症、血液病颈肩痛症状的特点：疼痛是否可忍、疼痛什么部位最明显诊疗经过：加颈椎X线平片、CT、核磁、中药（膏药、拯救）=理疗

𐟓大病历书写模板及常用文案𐟓 𐟓–大病历书写模板主诉: 20字以内，描述主要症状及持续时间。现病史: 详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、缓解方式等。既往史: 描述平素身体健康状况，否认传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。系统回顾: 分别描述呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统的健康状况。个人史: 描述生长环境、文化程度、生活习惯等。婚姻史: 描述婚姻状况。月经生育史: 描述月经情况及生育史。家族史: 描述家族成员的健康状况，特别是遗传病病史。 𐟓体格检查一般状况: 描述发育、营养、神志等。皮肤黏膜: 检查皮肤弹性、颜色、皮疹等情况。淋巴结: 检查全身浅表淋巴结是否肿大。头颅及器官: 检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻等器官功能。胸部: 检查胸廓对称性，呼吸频率等。 𐟓常用文案患者今日体温波动在正常范围内，复查相关实验室炎性指标提示较前好转（白细胞中性比PCT较前均有所下降），考虑当前抗感染有效，暂不调整目前抗感染方案，严密监测，动态复查相关指标，继续加强痰液引流，指导患者肺功能锻炼等。患者现一般情况可，无特殊不适，查体：生命特征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，四肢感觉及活动未见异常。辅助检查：主治医师查房后示今患者病情较前明显好转，继续当前治疗，嘱患者适当活动，防止深静脉血栓等并发症，密切观察患者病情。继续完善患者相关辅助检查，待辅助检查结果回报后，再次评估患者病情，拟订下一步治疗方案。患者年纪较大，伴高级智力减退，存在记忆力下降认知功能障碍等可能，反复告知患者家属患者病情及疾病相关风险，建议陪人陪护，患者家属表示了解患者病情并拒绝陪护。患者目前症状好转，无特殊不适主诉，结合患者意愿，予办理出院。

𐟓š 病史采集答题模板，轻松应对技能考试！准备参加6月15日技能考试的小伙伴们注意啦！提前准备模板并多加练习，是顺利通过考试的捷径。去年我就是用崔欣总结的模板，一个月内取得了91分的高分！病例分析题答题模板初步诊断主要诊断：主诉指向的疾病。次要诊断：并发症。次要诊断：其他伴随的疾病。次要诊断：已确诊的疾病。诊断依据年龄、性别、急性/慢性病程。症状：拓展主诉，现病史。体征：阳性体征。辅助检查：阳性结果。其他：既往史、个人史、家族史、婚育史、月经史，有时婴幼儿需写出生产史、喂养史。鉴别诊断同系统、相关系统疾病鉴别，三四种即可。进一步检查一般检查：血尿粪常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、胸片、心电图等。影像学检查：X线、B超、CT、MRI。第一诊断的金标准检查。各鉴别诊断的金标准检查。第一诊断病情发展的检查。治疗原则一般治疗：休息、吸氧、食疗、运动治疗等。对症治疗：止痛、止吐、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。病因治疗：药物治疗（抗感染、抗过敏、降血压、抗心律失常、化疗等）和手术治疗。病情进展时的特殊治疗：如呼吸机治疗。随访、健康教育和预防措施：如冠心病的康复和二级预防。病史采集答题模板现病史根据主诉及相关鉴别询问。发病诱因：情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等。症状的特点：部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）发展及演变等。伴随症状：与主诉相关的其他症状。诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查（列举两项检查）。治疗情况。近期食欲、睡眠、大小便、体重、精神状态的变化情况。其他相关病史有无药物过敏史、传染病史、手术史。与该病有关的其他病史：有无类似发作史，家族史及遗传史情况。与主诉有关的慢性病病史。烟酒嗜好，生活环境、职业特点等。喂养史、发育史、接种史，月经史、婚育史。

考前必看！实践技能考试评分标准模板𐟔劥˜🯼Œ准备参加2024年医师资格考试的小伙伴们注意啦！实践技能考试的时间已经定了，就在6月15日至26日之间。为了帮大家更好地备考，我特意整理了一份实践技能考试的答题模板和评分标准，赶紧看看吧！病史采集评分标准现病史 (10分) 根据主诉和相关鉴别询问 (7分) 诊疗经过 (2分) 一般情况 (1分) 其他相关病史 (3分) 病例分析评分标准初步诊断 (4分) 诊断依据 (5分) 鉴别诊断 (4分) 进一步检查 (5分) 治疗原则 (4分) 答题技巧小贴士诊断最关键：熟记各种疾病的诊断公式，这可是答题的基础。找出特征症状和体征：这些是题眼，找到它们就能确立诊断。不要漏掉既往史中的疾病：特别是合并症和并发症，这些细节可是加分项。多个诊断时：每个诊断都要给出具体的诊断依据，别怕麻烦，细节决定成败。考前放松心态，查漏补缺，相信大家一定能顺利通过！期待好消息~~𐟎‰𐟎‰𐟎‰ 祝大家考试顺利，加油！𐟒ꀀ

𐟓病史采集全攻略模板 𐟔病史采集是医疗诊断的重要环节，掌握一套规范的采集模板能高效地获取患者信息。以下是一份详尽的病史采集模板： 𐟌Ÿ现病史采集𐟌Ÿ - 发病诱因：详细询问患者的情绪变化、紧张状态、受凉、劳累、饮食和药物使用情况。 - 症状特点：了解患者症状的部位、性质、程度、类型，以及时间规律和发展演变。 - 伴随症状：收集与主诉相关的其他症状信息。 𐟒‰诊疗经过𐟒‰ - 询问患者是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规等。 - 了解患者的治疗情况，包括药物治疗、手术治疗等。 𐟓Š其他相关病史𐟓Š - 药物过敏史、传染病史、手术史等。 - 家族史、遗传史，以及与主诉相关的慢性病病史。 𐟓使用此模板，不仅能确保信息的全面收集，还能在考场上或实际工作中节省时间，提高效率。快来试试吧！

𐟓 不会写病历？这里有模板供你参考！ 𐟏堤𘴥𚊥䧧—…历模板，供你学习参考，不构成医疗建议。 𐟓Œ 主诉：简明扼要，描述症状及持续时间，不超过20字。 𐟓Œ 现病史：详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状及缓解方式。记录有意义的阴性体征、用药情况及效果。 𐟓Œ 既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史（多年吸烟者每日多少支，戒烟多年），否认饮酒史（多年饮酒者每日饮酒折合酒精约多少g），否认治游史。 𐟓Œ 婚姻史：已婚，结婚年龄，配偶健康，育有1子。 𐟓Œ 月经生育史：月经来潮，月经量中等，无凝血块，无痛经（中度痛经是否影响日常活动）。孕一产，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有子女。 𐟓Œ 家族史：父亲体健（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄），母亲体健，1兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查： T: 体温 P: 脉搏 R: 呼吸 BP: 血压 W: 体重 𐟓Œ 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无慢性病容/面容痛苦，表情自如，查体合作。 𐟓Œ 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。 𐟓Œ 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结（耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上）、上肢淋巴结（腋窝淋巴结尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、下肢淋巴结（腹股沟淋巴结上群、下群、胸窝淋巴结）。发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

𐟓 医学生必备：规范大病历书写模板 𐟓Œ 主诉：20字以内，详细描述症状及持续时间。 𐟓Œ 现病史：详细记录本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。 𐟓Œ 既往史：记录平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史、无献血史，无手术、外伤史，否认药物过敏史和食物过敏史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：记录有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，有无呼吸困难、发热、盗汗等。循环系统：记录有无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，有无呕血、便血，食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛，有无腰痛及排尿困难，眼睑浮肿，血尿等。造血系统：记录有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：记录有无畏寒、多汗，头痛或视力障碍，食欲异常、烦渴、多尿等。神经精神系统：记录有无头痛、失眠、嗜睡，喷射性呕吐、记忆力改变，意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，视力障碍、感觉及运动异常，性格改变。肌肉骨骼系统：记录有无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史和饮酒史。 𐟓Œ 婚姻史：记录婚姻状况。 𐟓Œ 月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经。孕产情况。 𐟓Œ 家族史：记录家族成员健康状况，有无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查：包括一般状况、皮肤黏膜、淋巴结检查，头颅及器官检查等。

𐟓 临床大病历书写全攻略，直接套用！ 𐟔 探索临床大病历书写的奥秘，这里有一份详尽的模板供你参考！ 𐟓Œ 主诉：简洁明了，限20字以内，描述症状及持续时间。 𐟓Œ 现病史：详细记录本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。 𐟓Œ 既往史：回顾患者的平素健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“脑血管疾病”病史，否认输血史、无献血史、无手术、外伤史，否认药物过敏史及食物过敏史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：记录有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，呼吸困难，发热、盗汗等情况。循环系统：记录有无心悸、气促、发绀，心前区疼痛，高血压史，晕厥、水肿病史，动脉硬化，风湿热病史。消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，呕血、便血，食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛，腰痛及排尿困难，眼睑浮肿，血尿，肾毒性药物应用情况。造血系统：记录有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，反复鼻出血或牙龈出血情况。内分泌系统及代谢：记录有无畏寒、多汗，头痛或视力障碍，食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布及第二性征变化。神经精神系统：记录有无头痛、失眠、嗜睡，喷射性呕吐、记忆力改变，意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，视力障碍、感觉及运动异常，性格改变。肌肉骨骼系统：记录有无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，生活规律，否认吸毒史、吸烟史及饮酒史。 𐟓Œ 月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经。育有子女情况。 𐟓 掌握这份模板，你的临床大病历书写将更加规范和完整！

执业医师技能考试一次通关攻略！嘿，准备考执业医师技能的小伙伴们，别再做被卡住的大冤种了！今天我来给大家分享一些备考心得，保证你们一次就能顺利过关！备考时间安排 ⏰ 首先，咱们得提前准备。一般来说，离考试还有大概两个月的时候，你就得开始倾斜精力到技能备考上了。别拖到最后一刻，提前准备才能更有把握。先看视频 𐟓𚊧쬤𘀩看视频的时候，你可能记不住太多东西，但没关系。先对技能考试有个宏观的认识，知道大概会考些什么。这样你在后续的复习中会更有方向感。病史采集 𐟓 病史采集占15分，主要是考常见症状的问诊。你可以跟着黄祈云的课来背模板，问诊一定要有条理。可以分成两个大板块：现病史：根据主诉及相关鉴别诊断进行询问。病因及诱因（比如有无受凉、淋雨，劳累等）。症状的特点（部位、性质、持续时间、强度等）。伴随症状（如发热、头痛、心悸、腹泻等）。诊断经过（是否去过医院，做过什么检查和治疗，效果如何）。患者自发病以来，饮食、睡眠、二便情况，体重是否减轻。询问相关病史：有无药物过敏史（这也是要固定询问的，占一分）。还有与主诉相关的其他疾病的病史。病例分析 𐟧 病例分析占22分，考前一定要牢记病史采集的答题顺序（可以背黄祈云的模板）。具体步骤如下：诊断（主诊断不能错）诊断依据（照抄病史）鉴别诊断进一步检查（不知道怎么写的，就列出血常规、影像学等通用检查）治疗原则（写最主要的）心肺听诊 𐟑‚ 心肺听诊占8分，这部分是比较难的。平时一定要多听，不要指望最后突击。越早听，效果越好，就像英语听力一样，一定要学会找节奏。心电图 𐟒‰ 心电图占6分，一共9种心电图，排除法都能选出来。比如室早，就是找到早搏前无p波，且有提前出现的宽大畸形的qrs波。左心室肥厚，就看V5超过5个大格，也就是大于2.5mv。完全性左束支阻滞，就看v5导联为M型。影像学检查 𐟓𘊥𝱥ƒ学检查占7分，考的都是些常见病。建议大家看看视频，把握下重点。平时在科里也要多看看患者的影像，考试肯定比我们在医院看的影像报告简单。医德医风 𐟌Ÿ 医德医风占2分，基本都是送分题。体格检查 𐟓 体格检查占20分，按照黄祈云课程里讲的要点复习。先掌握心肺腹3大部分，再去学头、四肢、运动部分。按照老师讲的来操作，最好能形成下意识的操作，这样考试才不会紧张。基础操作 𐟔犥Ÿ𚧡€操作占20分：考试进门后见到考官一定要礼貌问好。基本操作要牢记无菌观念！准备物品宁可多拿也不要少拿！学会随机应变，做错的可以口述弥补～希望这些小技巧能帮到你们，祝大家都能顺利通过执业医师技能考试！加油！𐟒ꀀ

口腔科病历模板：牙体牙髓疾病详解 𐟓 中龋主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：46颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。诊断：46中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。X线片示：46远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：46深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下氢氧化钙间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（-），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感，刺激去除后疼痛立即消失。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常三层垫底），永久充填。