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病历书写模板权威发布_病历书写模板最新版(2024年12月精准访谈)

内容来源：麦吉窗影视所属栏目：观点更新日期：2024-12-01

病历书写模板

𐟓 医学生必备：规范大病历书写模板 𐟓Œ 主诉：20字以内，详细描述症状及持续时间。 𐟓Œ 现病史：详细记录本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。 𐟓Œ 既往史：记录平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史、无献血史，无手术、外伤史，否认药物过敏史和食物过敏史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：记录有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，有无呼吸困难、发热、盗汗等。循环系统：记录有无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，有无呕血、便血，食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛，有无腰痛及排尿困难，眼睑浮肿，血尿等。造血系统：记录有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：记录有无畏寒、多汗，头痛或视力障碍，食欲异常、烦渴、多尿等。神经精神系统：记录有无头痛、失眠、嗜睡，喷射性呕吐、记忆力改变，意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，视力障碍、感觉及运动异常，性格改变。肌肉骨骼系统：记录有无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史和饮酒史。 𐟓Œ 婚姻史：记录婚姻状况。 𐟓Œ 月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经。孕产情况。 𐟓Œ 家族史：记录家族成员健康状况，有无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查：包括一般状况、皮肤黏膜、淋巴结检查，头颅及器官检查等。

𐟓大病历书写模板及常用文案𐟓 𐟓–大病历书写模板主诉: 20字以内，描述主要症状及持续时间。现病史: 详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、缓解方式等。既往史: 描述平素身体健康状况，否认传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。系统回顾: 分别描述呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统的健康状况。个人史: 描述生长环境、文化程度、生活习惯等。婚姻史: 描述婚姻状况。月经生育史: 描述月经情况及生育史。家族史: 描述家族成员的健康状况，特别是遗传病病史。 𐟓体格检查一般状况: 描述发育、营养、神志等。皮肤黏膜: 检查皮肤弹性、颜色、皮疹等情况。淋巴结: 检查全身浅表淋巴结是否肿大。头颅及器官: 检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻等器官功能。胸部: 检查胸廓对称性，呼吸频率等。 𐟓常用文案患者今日体温波动在正常范围内，复查相关实验室炎性指标提示较前好转（白细胞中性比PCT较前均有所下降），考虑当前抗感染有效，暂不调整目前抗感染方案，严密监测，动态复查相关指标，继续加强痰液引流，指导患者肺功能锻炼等。患者现一般情况可，无特殊不适，查体：生命特征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，四肢感觉及活动未见异常。辅助检查：主治医师查房后示今患者病情较前明显好转，继续当前治疗，嘱患者适当活动，防止深静脉血栓等并发症，密切观察患者病情。继续完善患者相关辅助检查，待辅助检查结果回报后，再次评估患者病情，拟订下一步治疗方案。患者年纪较大，伴高级智力减退，存在记忆力下降认知功能障碍等可能，反复告知患者家属患者病情及疾病相关风险，建议陪人陪护，患者家属表示了解患者病情并拒绝陪护。患者目前症状好转，无特殊不适主诉，结合患者意愿，予办理出院。

𐟓 手写门诊病历模板大揭秘！𐟔 𐟓š 最近在整理门诊病历时，发现了一份超全的手写病历模板！这个模板涵盖了从入院前记录到出院后24小时内的所有重要信息，真的是太实用了！𐟑 𐟓 模板中包括了入院前记录、再次入院记录、出院记录等，还有死亡记录和死亡一周内的病时论记录等等，真的是一应俱全！而且，每个记录都有详细的时间和内容要求，让医生能够更加规范地书写病历。𐟓‹ 𐟒ᠨ🙤𘪦衦🤸仅适用于门诊病历的书写，还可以用于院前急救等场景。如果你正在寻找一个合适的病历书写模板，那么这个手写门诊病历模板绝对是一个不错的选择！𐟑 𐟔–

口腔病历书写模板姐妹们，考试临近，口腔病历书写是不是让你头疼？别担心，我来给你们分享一下我的备考经验，保证你们18分稳拿！𐟒ꊨ–�点快速审题：找到题眼，也就是诊断的关键点。记住，诊断分为主诉疾病。明确部位：比如上下颌+牙位，这样更具体。规范名词：比如“梅毒黏膜斑（一期梅毒）”，不要写错哦！诊断依据要点口述诊断和依据：每个诊断的依据可以稍重叠，但一定要分条列举。年龄和性别：这些对某些疾病很重要，别忘了。鉴别诊断数量：一般写3~4种疾病。选自己最熟悉的。特征和排除原因：简要说明需要鉴别的特征和可以初步排除的原因。治疗设计要点初步诊断：根据病情说出有针对性的治疗方案。治疗原则：重点说，不必说具体方法。支持治疗和预防复发：别忘了这些项目。诊断公式浅龋：粗糙+刺激无反应+X线浅透影中龋：酸痛敏感冷刺激明显+X线未近髓深龋：温度刺激敏感+入洞短暂疼痛+X线近髓猖獗龋：时间短+多数+环状龋继发龋：治疗过+边缘着色静止龋：浅碟状+光亮+坚硬+牙本质浅层再发龋：原发龋+同一牙位其他部位发生的龋慢性增生性牙髓炎：牙髓息肉+无探痛+出血残髓炎：既往有牙髓治疗史+根管内探痛牙髓坏死：牙体变色+无反应慢性根尖囊肿：骨白线慢性根尖肉芽：小于1cm的低密度影像慢性根尖脓肿：边界不清呈云雾状妊娠期龈炎：妊娠期+鲜红+易出血侵袭性牙周炎：年轻+牙位+弧形吸收牙周脓肿：深牙周袋+波动感+按压流脓牙周-牙髓联合病变：牙周病变+牙髓病变白斑：无法擦去+白色斑块+吸烟史希望这些小技巧能帮到你们，祝大家考试顺利，拿到高分！𐟒

口腔门诊病历书写指南：必备模板与技巧在口腔门诊工作中，病历书写是必不可少的环节。以下是一些常用的病历书写模板和注意事项，帮助你规范记录患者信息。 𐟦𗠩𞋧—… 检查记录：先记录主诉牙，再记录其他牙。单颗牙的描述从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。叩诊：垂直叩诊用于检查根尖周膜的炎症，侧方叩诊用于检查根侧牙周膜的炎症。记录方式如下： (-) 正常（与对照牙相同） (Ⱪ 不适 (+) 重叩轻痛 (++) (+～(+++)之间) (+++) 轻叩重痛注意：必须与对照牙比较，选择远离患牙区的正常牙作对照。 𐟦𗠧‰™髓炎检查记录：同龋病。叩诊：记录方式同龋病。 𐟦𗠦 𙥰–周炎检查记录：同龋病。叩诊：记录方式同龋病。 𐟦𗠧‰™周炎检查记录：同龋病。叩诊：记录方式同龋病。 𐟦𗠧‰™外伤检查记录：同龋病。叩诊：记录方式同龋病。 𐟓 张口受限记录张口度，分为三度：轻度张口受限：上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。中度张口受限：上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。重度张口受限：上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。在书写病历时，务必规范表述，尤其是急诊外伤伤情鉴定的病历书写，客观表述既是对患者负责，也是保护自己！

𐟓 临床大病历书写全攻略，直接套用！ 𐟔 探索临床大病历书写的奥秘，这里有一份详尽的模板供你参考！ 𐟓Œ 主诉：简洁明了，限20字以内，描述症状及持续时间。 𐟓Œ 现病史：详细记录本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。 𐟓Œ 既往史：回顾患者的平素健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“脑血管疾病”病史，否认输血史、无献血史、无手术、外伤史，否认药物过敏史及食物过敏史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：记录有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，呼吸困难，发热、盗汗等情况。循环系统：记录有无心悸、气促、发绀，心前区疼痛，高血压史，晕厥、水肿病史，动脉硬化，风湿热病史。消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，呕血、便血，食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛，腰痛及排尿困难，眼睑浮肿，血尿，肾毒性药物应用情况。造血系统：记录有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，反复鼻出血或牙龈出血情况。内分泌系统及代谢：记录有无畏寒、多汗，头痛或视力障碍，食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布及第二性征变化。神经精神系统：记录有无头痛、失眠、嗜睡，喷射性呕吐、记忆力改变，意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，视力障碍、感觉及运动异常，性格改变。肌肉骨骼系统：记录有无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，生活规律，否认吸毒史、吸烟史及饮酒史。 𐟓Œ 月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经。育有子女情况。 𐟓 掌握这份模板，你的临床大病历书写将更加规范和完整！

横纹肌溶解症病历书写指南（343篇精选） 𐟓ƒ内容来自互联网文章和医学指南，以下为文字模板，具体以临床情况为准。总数343人（A群员200，B群员143），分享医学知识。 𐟓‹住院病历 𐟓…门诊号：无 𐟓…住院号：00142748 𐟓…查房记录：今日查房，患者诉全身肌肉酸痛、发紧，行走时加重，无四肢抽搐，伴全身冷汗，无寒战，口干，无呕吐，尿痛，排尿困难，无尿频尿急，无血尿等不适。进食差，睡眠一般。查体：神清，精神稍软，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾区无叩痛，墨菲征阴性，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。 𐟓‹诊断与治疗诊断：横纹肌溶解综合征、肝功能异常、高尿酸血症。治疗：患者低血容量，早期快速输注晶体液（乳酸林格液1500~2000mL/h），有助于稀释已经到达肾脏的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量，预防急性肾功能不全。早期应用多巴胺2~10ug/kg:min）可增加肾血流量，水化治疗期间，目标尿量为300mL/h，并应持续24h。注意输液速度警惕肺水肿、左心衰。经积极补液仍未达到目标尿量的患者，常用利尿剂（呋塞米40~120mg/d），利尿作用迅速可靠，兼有排钾作用，可促进肌红蛋白排泄。碳酸氢钠片碱化尿液：减少肌红蛋白分解生成亚铁血红素，碳酸氢钠能够增加肌红蛋白、肌酸激酶在尿液中的溶解度，防止肾小管损伤，同时对抗代谢性酸中毒和高钾血症。患者肝功能异常，护肝药物治疗。该疾病的并发症可早期或免期出现，包括高钾血症、肝功能障碍、心功能障碍、急性肾损伤、急性肾衰竭（ARF）、弥散性血管内凝血（DIC）和筋膜室综合征。而且肾损伤是横纹肌溶解症最常见的全身并发症，是横纹肌溶解症相关发病率和死亡率的主要原因。患者目前未出现肌酐、凝血、高血钾等异常，定期检测电解质、心肌酶、肌红蛋白、肾功能等指标，警惕并发症的发生。

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